Identificar conflictos éticos más frecuentes:
uso de analgésicos potentes, rechazo del tratamiento, hidratación y
nutrición artificial.
Uso de analgésicos potentes
Hasta hace algún tiempo se estimaba que el uso racional
de los medicamentos sólo estaba influenciado por la falta de información y
capacitación pero actualmente se considera que, si bien los aspectos anteriores
son requisitos previos para el uso
apropiado de los medicamentos, también intervienen otros factores tales como
los conocimientos, actitudes y prácticas, los cuales pueden variar entre los
países, ya sea por los grupos profesionales como por el público en
general. En la prescripción médica se
resume la relación entre el curso de una enfermedad y el papel del medicamento
empleado en su tratamiento, sin embargo, esta no constituye el único factor que
determina la cantidad y calidad del consumo de medicamentos en una comunidad.
En la prescripción se reflejan, además, los productos que se encuentran
disponibles, la información que se haya divulgado sobre los mismos, así como
las condiciones en que se desarrolla la atención médica. Uno de los campos de
aplicación de la bioética es su incidencia sobre el manejo de los recursos de
la manera más eficiente. La búsqueda de alternativas farmacoterapéuticas es un
aspecto de gran interés para la solución de problemas específicos, pues aunque
los medicamentos son una variable fundamental del sistema de salud, no pueden
menospreciarse sus efectos adversos y las consecuencias económicas de su
manejo. Los nuevos medicamentos biotecnológicos, con precios muy elevados,
plantean esta problemática de manera muy clara,
por lo cual hay que pensar, hasta donde sea posible, en fijar límites reales y razonables para
darle solución a estas cuestiones. Todo
esto se resume en la necesidad cada vez más creciente, de compatibilizar la
limitación de recursos con la eficiencia y
el derecho a la salud. La
investigación científica tiene un gran compromiso ante la humanidad, por lo que
debe estar inspirada en una vocación de servicio al hombre. En el período que
nos ha tocado vivir los cambios se producen cada vez más rápidamente y frente a
estos avances se abren amplios debates que abarcan aspectos científicos,
éticos, jurídicos y económicos que cuestionan los beneficios generados por los
descubrimientos más recientes. La solución a este problema es encontrar vías y
plantear el avance científico con una actitud de cautela y responsabilidad,
conjugando dos principios básicos: la libertad de la investigación y el respeto
a la dignidad de la persona.
Rechazo terapéutico
El alargamiento de la vida y el respeto cada vez mayor a
la autonomía de las personas han creado diversos conflictos que no están sólo
relacionados con la Medicina, sino también, y de manera muy intensa, con el mundo jurídico y los valores
éticos de sus protagonistas: los pacientes y sus familiares, los profesionales
y la sociedad en general. . Estos dilemas obedecen a dos ideas básicas: el
derecho de los enfermos a decidir sobre los tratamientos y las opciones
clínicas como parte del principio de libertad y autonomía individual (no inicio
o retirada de medidas de soporte vital), y el deber de la sociedad y de los
profesionales de intervenir en el proceso de la muerte y en las decisiones
asistenciales relacionadas con la misma (cuidados, paliativos, eutanasia y
suicidio asistido).
Una característica de la Medicina occidental es el
reconocimiento de que los pacientes tienen derecho a rechazar todas las pruebas
y tratamientos que recomienden los médicos, inclusive el tratamiento de soporte
vital, aun cuando la consecuencia de tal rechazo sea su muerte. Este derecho a
consentir o negarse deriva de los conceptos éticos y legales del respeto por la
autodeterminación y la autonomía, así como del derecho a ser dejado a solas (o
en paz). Se acepta que un paciente con enfermedad grave o potencialmente irreversible
se conforma con las medidas normales, ordinarias y proporcionadas de
tratamiento y que pueda rechazar los medios excepcionales alternativos,
terapéuticas dudosas o experimentales, hecho recogido en la Carta de los
Derechos de los Pacientes en España, Capítulo VII, que dice en su Art. 27, 2,
lo siguiente: “El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas
o terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la
voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su
vida y a morir con dignidad. Y cuando su estado no le permita tomar decisiones,
el médico tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriores hechas
por el paciente y la opinión de las personas vinculadas responsables. “
La doctrina del conocimiento y la negativa informados
consta de tres elementos, todos los cuales deben cumplirse para que sean
válidos: 1) debe transmitirse al paciente la información suficiente, 2) el enfermo
debe ser capaz de decidir y 3) el paciente debe estar libre de coacción. La
“información suficiente” es aquella que debe conocer una persona razonable para
tomar una decisión en cuestión, esto es, que entienda sus opciones, los riesgos
y beneficios generales de cada opción, la recomendación del tratamiento del
médico y las razones de tal recomendación. El respeto por el paciente y su autonomía
exige que corresponda a éste y no a su médico, decidir qué tratamiento debe ser
o no aplicado para dar cumplimiento a lo que el paciente estima su propia
dignidad y para evitar lo que el enfermo consideraría sufrimiento, aportando su
sistema personal de valores y de preferencias de tratamiento y las utiliza para
considerar cada opción.
Hidratación y alimentación artificial
Desde hace años, es posible tratar cualquier situación
clínica de desnutrición, ya sea utilizando nutrición enteral o parenteral. La
consideración o no de la hidratación y nutrición artificiales como cuidados
puede tener, entre otras, repercusiones jurídicas de magnitud nada desdeñable.
Si se estimasen como tratamiento, cuando el paciente ejercitara la toma de
decisiones acerca de medios que quiere o no que se le apliquen, serían objeto
de libre disposición y por ende renunciables; en este caso, además, una ley que
las exigiese sería contraria a muchas de las Cartas Magnas y Códigos de
Deontología Médica, que establecen que nadie puede ser obligado a un
determinado tratamiento. Pero si en cambio se consideran cuidados mínimos de
sustento vital, no sólo no serán objeto de disposición por parte del paciente,
como tampoco lo es su vida -en sentido absoluto-, sino que deberán considerarse
verdaderos derechos humanos, y por tanto medios de mantenimiento
irrenunciables.
La nutrición artificial puede caer bajo la categoría de
tratamiento sobre el cual se puede hacer un juicio de proporcionalidad; es
decir, que, en ciertos escenarios, la nutrición puede llegar a considerarse
como desproporcionada al implicar para el paciente una carga excesiva o una
notable molestia física vinculada, por ejemplo, a complicaciones en el uso del
instrumental empleado. En caso de que el
trastorno sea irreversible tampoco tiene por qué resultar fútil la nutrición,
ya sea enteral o parenteral, si el paciente no está en sus últimos días, ya que
de no alimentarle se moriría por malnutrición, lo cual constituye mal praxis.
Los dispositivos de restricción física para mantener la
sonda de alimentación están éticamente justificados para el sostén de la vida
durante una enfermedad aguda y reversible y en los casos de enfermedad
irreversible crónica en los que el paciente ha perdido la capacidad para
razonar las ventajas de la alimentación, aunque en esta última circunstancia es
controvertido.
Difícilmente la nutrición e hidratación pueden ser
consideradas en sí mismas dentro de la maleficencia y si dentro de la
beneficencia; la maleficencia podría aparecer según los medios empleados.
el uso de analgésicos potentes es indispensable para preservar la vida del paciente asta donde se pueda y sobre todo de una manera apropiada para que tenga una muerte digna, debemos considerar los aspectos científicos éticos, legales y económicos.
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